３段階の方
| 介護１ | 介護２ | 介護３ | 介護４ | 介護５ | |
| 施設利用負担 | 0円 | 0円 | 0円 | 0円 | 0円 |
| 食費 | 19500円（650円ｘ30日） | ||||
| 居住費 | 9600円（320円ｘ30日） | ||||
| 日用品費 | 4500円（150円ｘ30日） | ||||
| リースのおしぼり | 4680円（52円ｘ3枚ｘ30日） | ||||
| 教養娯楽費 | 3000円（100円ｘ30日）または600円（60円ｘ30日） | ||||
| 小計 教養娯楽費100円の場合 | 41280円 | 41280円 | 41280円 | 41280円 | 41280円 |
２段階の方
| 介護１ | 介護２ | 介護３ | 介護４ | 介護５ | |
| 施設利用負担 | 0円 | 0円 | 0円 | 0円 | 0円 |
| 食費 | 11700円（390円ｘ30日） | ||||
| 居住費 | 9600円（320円ｘ30日） | ||||
| 日用品費 | 4500円（150円ｘ30日） | ||||
| リースのおしぼり | 4680円（52円ｘ3枚ｘ30日） | ||||
| 教養娯楽費 | 3000円（100円ｘ30日）または600円（60円ｘ30日） | ||||
| 小計 教養娯楽費100円の場合 | 33480円 | 33480円 | 33480円 | 33480円 | 33480円 |
１段階の方
| 介護１ | 介護２ | 介護３ | 介護４ | 介護５ | |
| 施設利用負担 | 0円 | 0円 | 0円 | 0円 | 0円 |
| 食費 | 9000円（300円ｘ30日） | ||||
| 居住費 | 9600円（320円ｘ30日） | ||||
| 日用品費 | 4500円（150円ｘ30日） | ||||
| リースのおしぼり | 4680円（52円ｘ3枚ｘ30日） | ||||
| 教養娯楽費 | 3000円（100円ｘ30日）または600円（60円ｘ30日） | ||||
| 小計 教養娯楽費100円の場合 | 30780円 | 30780円 | 30780円 | 30780円 | 30780円 |
※下記料金は使用された方のみ対象となる料金です。 | ||
| その他費用： | ||
| ・2人部屋使用料 | 1050円/日 | |
| ・持ち込み器具電気代（１点につき） | 105円/日 | |
